"쓴만큼 낸다"…보험료 70% 낮춘 '4세대 실손보험' 내년 7월 출시

일부 과다 의료서비스 이용에 보험료 상승…부작용 만연에 전면 구조개편

"비급여 자주 이용 시 할증" 보험료차등제 도입…대다수는 할인 혜택 적용

비급여 보험료 차등제 ⓒ금융위원회

보험료 인상의 주 요인인 비급여의 보험료 차등제 도입 등을 통해 보험료 부담을 최대 70%까지 낮춘 새로운 실손의료보험 상품이 내년 7월 출시된다.

9일 금융위원회는 "실손보험이 국민 의료비 부담을 낮추는 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편한 '4세대 실손의료보험' 상품을 출시할 예정"이라며 이같이 밝혔다.

금융당국의 이번 실손보험 개편은 지난 1999년 최초 상품 출시 당시 자기부담금 없는 100% 보장 구조 등으로 과다한 의료서비스 이용을 유발할 수 있는 한계점을 개선하기 위해 마련됐다. 현재 일부 가입자의 과다한 의료 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 상황. 금융위에 따르면 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 절반 이상(56.8%)을 지급받고 있는 것으로 파악됐다.

또 지급보험금 상승에 따라 가입자의 실손보험료 부담이 동반 확대되는 것은 물론, 적자 누적으로 보험사의 실손보험 판매 자체가 중단되거나 심사 강황에 따라 가입 문턱도 높아지고 있는 것이 현실이다. 이같은 현상이 지속될 경우 국민 의료비 부담이 가중되고 실손보험의 지속가능성에 대한 우려도 제기된다는 것이 당국 입장이다.

새 실손의료보험 개편안에 따르면 보장범위와 한도는 기존과 유사하도록 하되 보험료 수준을 대폭 낮추기로 했다. 신상품 주계약과 특약에 모두 가입할 경우 보장범위는 기존과 동일하게 대다수 질병과 상해 치료비를 보장받을 수 있도록 하는 대신 자기부담금과 통원 공제금액을 높임으로써 실손 보험료를 기존 대비 낮춘다는 구상이다.

자기부담금의 경우 급여(10/20%)와 비급여(20%) 자기부담금이 최대 10%p(급여 20%-비급여 30%)씩 확대된다. 급여와 비급여 구분 없이 통합지급되던 통원 공제금액도 앞으로는 급여와 비급여를 구분해 급여 기준 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여는 3만원으로 공제금액이 커진다.

4세대 실손보험 및 기존 실손보험 간 보험료 비교 ⓒ금융위원회

금융위 측은 "지난 2017년 출시된 실손상품보다 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손상품 대비 50%, 표준화 전 실손상품과 비교하면 대략 70% 가량 보험료 인하 효과가 있을 것"이라며 "기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때 보험료 격차는 향후 더 커질 것"이라고 설명했다.

아울러 보험료 상승의 주 원인으로 꼽히는 비급여를 특약으로 분리해 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 개선하고 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자 간 형평성을 제고한다는 방침이다. 비급여 특약 분리를 통해 향후 주계약은 '급여'로, 특약은 '비급여'로 구분해 보장한다.

또한 급여 대비 의료관리체계가 미흡한 비급여(도수치료 등)에 대해서는 형평성 문제 해소 차원에서 보험료 차등제를 도입하기로 했다. 쉽게 말해 비급여 진료를 많이 이용하는 고객에 대해서는 할증 등급을 적용해 보험료를 높이고 그렇지 않은 가입자에 대해서는 보험료 할인을 적용받도록 하는 것이다. 보험료 차등제 적용단계는 총 5단계다.

금융당국은 "할증 등급(3~5등급) 대상자는 전체 실손보험 가입자의 극소수인 1.8%에 불과하고 그외 대다수 가입자는 보험료 할인혜택을 받을 수 있다"면서 "다만 충분한 통계확보 등을 위해 할증과 할인은 새 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 것"이라고 밝혔다.

당국은 다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 비급여 보험료 차등제를 적용하지 않겠다는 방침이다. 불가피한 의료 이용자는 암질환과 같은 국민건강보험법상 산정특례대상자(전체 인구수 대비 4%)와 치매·뇌질환 등 노인장기요양보험법상 장기요양자 중 1~2등급 판정자(65세 이상 인구 중 1.5%)가 대상이다.

아울러 건강보험과 연계성을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 실손보험의 재가입주기를 기존 15년에서 5년으로 단축하기로 했다. 재가입주기란 '보장내용 변경주기'를 의미한다. 당국은 "동일 보험사의 실손보험에 재가입할 경우에는 과거 사고이력 등을 이유로 계약 인수를 거절할 수 없다"고 설명했다.

한편 금융당국은 신상품 출시 전까지 기존 실손 가입자가 원하는 경우 신상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련하기로 했다. 또한 내년 상반기 중 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙 규정을 통해 상품 출시에 나선다는 계획이다.

금융위 측은 "계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우는 네거티브 방식으로 열거하고 그 외에는 무심사로 전환 가능한 방안을 검토 중"이라며 "새롭게 출시될 제4세대 실손상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만 보장내용이나 자기부담금에 있어 차이가 있는 만큼 본인의 건강상태, 의료 이용 성향 등을 고려해 전환여부를 판단할 필요가 있다"고 설명했다.