피부미용 시술 받고 통증치료인 척…72억 빼먹은 보험사기 일당 검거

1인당 평균 4400만원 보험금 빼돌려

입원 환자 늘리려 병상 수 초과 운영

보험사기 이미지. ⓒ연합뉴스

일상생활이 가능한 환자를 장기간 입원시킬뿐만 아니라 피부미용 시술을 하고 이를 통증치료로 둔갑시켜 보험금을 빼먹은 의사와 병원 상담실장, 가짜환자들이 무더기로 검거됐다.

금융감독원은 이같은 수법으로 실손의료보험금 60억원, 요양급여 12억원을 편취한 병원 의사, 상담실장, 가짜환자 등 141명이 남양주북부경찰서에 적발됐다고 18일 밝혔다.

금감원은 '보험사기 신고센터'에 입수된 정보를 토대로 피부미용 시술을 통증치료로 둔갑해 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시했다. 이를 경찰에 수사 의뢰했으며, 조사 과정에서 병원이 요양급여 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 건강보험공단과 공조했다.

병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다.

환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500만~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 ▲미용시술 ▲보관 ▲타인양도 등으로 구분·관리했다.

또한 입원치료 보장한도인 5000만원을 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도인 20만~30만원에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.

피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술 등의 서비스를 제공했는데 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유했다.

환자별 월간 스케줄 예시. ⓒ금융감독원

예를 들면 일자별 허위 진료계획 하단의 괄호 안에 표기된 '☆쌤'은 특정 피부관리사를 지칭하는 것이며 '보관'은 적립 후 추후 사용한다는 의미다. '△△님'은 해당 금액을 양도받을 타인을 지칭했다.

또한 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수를 초과해 운영하기도 했으며, 병실현황표에 환자 유형별로 색깔을 달리하여 구분 관리했다.

병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성‧발급해줘 환자들이 보험사로부터 보험금을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다.

또한 입원비·식사비 등 급여 항목을 건보공단에 직접 청구해 부정 수급하는 수법으로 공‧민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 했다.

보험사기 범죄 구조도. ⓒ금융감독원

환자 136명은 병원의 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 1인당 평균 4400만원, 총 60억원을 편취했으며 이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것으로 드러났다.

금감원 관계자는 "보험사기를 주도한 병원 및 브로커 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 지적했다.

이어 "보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금감원과 경찰청, 건보공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 계획"이라고 강조했다.