금감원 "국가 의료지원금, 보험사 아닌 국가 유공자에 온전히 돌아가야"

분쟁조정위 "국가 지원금, 유공자에 대한 합당한 예우…약관 근거 없는 공제 불가"

ⓒ금융감독원

금융감독원이 국가에서 지급된 의료비를 사전 공제하는 방식으로 실손의료보험금을 과소지급해 온 보험사 관행에 제동을 걸고 나섰다.

금감원 분쟁조정위원회는 지난 14일 신청인 박 모씨가 모 손해보험사를 상대로 신청한 보험비 지급을 신청한 분쟁과 관련해 '국가 지원금 공제 전 의료비'를 기준으로 실손보험금을 지급할 것을 주문했다고 22일 밝혔다.

금감원에 따르면 국가유공자의 배우자인 박 모씨는 지난 5월 한 보훈병원에서 감기 및 가슴통증으로 통원치료를 받은 이후 6월 하순쯤 해당 보험사에 실손보험금 25만원을 청구했다. 그러나 해당 보험사는 국가에서 지원된 비용을 제외한 환자의 실부담액(통원의료비)만을 보험금 산정액에 포함된다고 보고 이보다 14만원 가량 적은 10만원만 지급하면서 분쟁이 발생했다.

신청인 박 씨는 국민건강보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제한다는 내용이 약관에 규정하고 있지 않음에도 공제금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것은 해당 지원금이 보험사의 이득으로 전가된다는 측면에서 부당하다고 주장했다. 반면 보험사 측은 실손의료보험이 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 민영보험으로 도입된 데다 실손보상 원칙(이득금지원칙)에도 반하는 만큼 실 납부비를 기준으로 지급돼야 한다고 반박했다.

이와 관련해 위원회 측은 "이 사건 약관에 따르면 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있다"며 "의료비 지원금과는 무관하게 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 해야 한다"고 결론을 내렸다.

위원회 측은 "실손보험 산정 시 약관 상 근거가 없는 공제는 불가능하다"며 결정 이유를 밝혔다. 또 이같은 보험금 지급이 실손보상 원칙에 반한다는 주장에 대해서는 "본인부담금과 비급여 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다는 의미이지 해당 원칙을 엄격하게 적용한다는 의미로 보기 어렵다"고 설명했다.

다만 해당 위원회는 현 약관 상 '산재보험에서 보상받은 의료비는 보상하지 않는다'는 내용을 별도로 정하고 있는 만큼 지원금 공제가 가능하다고 덧붙였다.

금감원 관계자는 이번 결정과 관련해 "국가 의료비 지원금은 국가유공자 등에 대한 합당한 예우를 위한 재원으로 당사자에게 귀속되어야 한다"며 "당국의 이번 결정은 국가를 위해 헌신한 분들에 대한 보상이 유명무실해지는 것을 막고자 하는 취지"라고 설명했다.