2차병원 키우고 일차의료 육성…과잉 비급여, 본인부담률 95%로 상향

의료개혁특별위원회, 19일 의료개혁 2차 실행방안 발표

지역병원 필수기능 강화 지원…3년간 2조3000억원 투자

실손보험 상품 구조 개편…손해율 따라 보험료 조정

서울 시내 대학병원에서 의료진이 이동하고 있다. ⓒ뉴시스

정부가 지역의료 시스템을 대대적으로 개편해 지역완결 의료생태계를 구축한다. 꼭 필요한 치료적 비급여는 급여화하고 과잉 우려가 큰 비급여는 가격·진료기준 설정 등 별도 관리체계를 적용한다.

실손보험의 역할을 재정립하고 상품구조·운영 및 관리체계도 개선한다. 또 환자와 의료진 모두가 신뢰하는 의료사고안전망을 구축한다.

의료개혁특별위원회(의개특위)는 19일 이러한 내용의 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 발표했다. 2차 실행방안은 지역 2차 병원을 집중적으로 육성하고 비급여 관리 및 실손보험 개혁을 통해 의료 이용 환경을 개선하는 데 초점을 맞췄다.

새로운 의료 공급·이용체계 下 2차 병원 육성 방향. ⓒ보건복지부

포괄2차 종합병원 육성…환산지수 역전 현상 조정

먼저 중증·응급·희귀질환 진료에 집중하는 상급종합병원 구조전환을 시작으로 2차 병원도 기능별로 역량을 특화하는 방향으로 구조를 전환한다. 여건에 맞춰 포괄․거점화 또는 전문화하면서 필수의료 기능에 집중할 수 있도록 하는 것이다.

필수 진료기능을 수행하는 역량있는 종합병원을 지역 거점화한다. 지역의 여건을 고려해 중진료권 내에 상급종합병원과 지역 포괄2차 종합병원이 모두 없는 경우에는 일정 기간 내 기준 도달을 조건으로 예비지정을 병행한다.

지역 포괄2차 종합병원이 4대 기능 혁신에 집중할 수 있도록 중환자실 수가 인상, 응급의료행위 보상, 24시간 진료지원, 성과 지원, 지역 수가 도입 등 보상을 강화한다. 이를 위해 3년간 2조원을 투입한다.

이와 함께 필수특화 기능 수행 여부와 역량에 따라 보상하는 가칭 ‘필수특화 기능 보상’을 도입한다. 필수특화 기능 보상을 위해 연간 약 1000억원 이상의 재정을 투입할 계획이다.

지역 2차병원 기능 강화를 위해 보상뿐 아니라 제도 개선도 병행한다. 수가를 개선해도 병원이 의원보다 더 낮은 보상을 받게 되는 환산지수 역전 현상을 합리적으로 조정한다. 환산지수 계약 시 비급여 포함 총진료비 증가율도 고려하는 방안을 검토한다.

의원급 기능 개편(안). ⓒ보건복지부

일차의료 혁신 시범사업…Bottom-up 방식 도입

일차의료 혁신 시범사업’을 통해 예방, 건강관리, 치료 등 지속적이고 통합적인 진료가 가능한 일차의료를 육성한다. 일차의료 혁신 시범사업은 그간의 질환 중심의 관리에서 확장해 환자 중심의 지속적 진료를 제공하는 것을 목표로 한다.

일차의료가 보다 질 좋은 서비스를 제공할 수 있도록 병원, 지역 의사회 등과의 연계도 강화한다. 병원 내에 일차의료 지원센터를 운영하여 케어 코디네이터 지원 등 일차의료를 지원하는 경우 이에 대한 인센티브를 제공하는 식이다.

각 지역의 환자가 언제 어디서든 필요한 치료를 받을 수 있도록 병원 간 필수의료 중심의 연계·협력을 강화한다. 상급종합병원에서 진료협력병원으로 환자를 회송한 후에도 지속 협력 관리하고 증상 악화 시 상급종합병원에서 최우선으로 진료받을 수 있도록 하는 패스트트랙을 확대한다.

지역의료지도에 기반한 지역수가를 본격 신설하고 지역의료 혁신시범사업을 추진하여 지역 주도의 맞춤형 지원을 강화한다.

획일적 지역 구분이 아닌, 실제 환자 이동 거리 등을 토대로 적정 제공기관까지 접근성 등 취약 지역 분석하고 이를 기반으로 ‘지역수가’를 본격 신설·확대한다.

비급여 관리체계 혁신 방향. ⓒ보건복지부

과잉 우려 큰 비급여 가격·진료기준 조정

꼭 필요한 치료적 비급여는 급여화하고 과잉 우려 큰 비급여는 가격·진료기준 설정 등 별도 관리체계를 적용한다.

비급여 시장이 과도하게 팽창하면서 필수의료를 약화시킨다는 지적에 따라 의료체계를 왜곡시키고 환자 안전에 문제를 일으킬 수 있는 일부 과잉 우려 큰 비급여에 대해 별도 관리체계를 신설한다.

선별급여제도 내 ‘관리급여’를 신설해 가격과 진료기준을 설정하고 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다. 반면, 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목은 지속 발굴한다.

사용 중인 비급여 중 안전성에 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 것으로 판단되는 항목을 재평가할 수 있는 근거를 마련한다.

영양주사와 같이 표준화된 코드·명칭이 없는 선택비급여의 명칭·코드를 표준화하고 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화한다.

실손보험 개혁 방향. ⓒ보건복지부

실손보험 상품 구조 개편…의료체계 왜곡 방지

전 국민에 대한 보편적 의료보장을 실시하는 건강보험을 보완하는 역할을 충실히 수행할 수 있도록 실손보험 상품구조를 개편한다.

중증도에 적합한 의료기관 이용을 유도한다는 건강보험 본인부담 제도 취지를 고려, 급여 본인부담분에 대해 실손보험의 자기부담률을 합리화한다.

예를 들어 비응급 환자의 권역 응급의료센터 응급실 외래 이용 시 건강보험 본인부담률은 90%로 설정돼 있으나 실손보험 보장(4세대 기준)으로 18%만 본인 부담하면 되게 돼 적합의료기관 이용 유도 취지가 무력화됐다. 이번 개혁으로 5세대 실손보험 가입자의 경우 81% 수준의 자기부담률을 적용받게 된다.

기존 4세대 실손보험은 단일한 비급여 보장 특약만을 제공했으나 이번 개혁을 통해 비급여에 대해 중증·비중증 특약을 구분해 가입자가 비급여 보장 여부뿐만 아니라 비급여 보장범위를 선택할 수 있게 된다. 중증·비중증 비급여 특약 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.

비중증 비급여 특약의 경우 과도한 보상으로 실손보험이 의료체계를 왜곡하거나 보험가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기부담률(현 30%) 상향, 보장한도 축소 등 보장을 합리화한다.

또 보험가입자의 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인·할증제를 지속 적용한다. 다만 중증 비급여는 기존 4세대와 같이 할인·할증제가 적용되지 않는다.

(가칭)‘의료사고심의위’ 신설에 따른 신속 수사체계(안). ⓒ보건복지부

분쟁조정체계 확립…환자-의료진 신뢰 강화

의료사고 예방 체계 강화를 통해 사고를 미연에 방지하고 환자와 의료진 간 신뢰 구축을 위한 설명·소통 체계를 구축해 사고 초기에 분쟁을 해결한다.

의료사고 책임보험 의무화 및 공적 배상체계 도입을 통해 신속하고 충분한 배상을 보장하고 공적 지원을 통한 필수의료진 부담을 완화한다.

노연홍 의개특위 위원장은 “의료개혁은 지역·필수의료 강화라는 시대적 과제를 해결하기 위해 무엇보다 시급한 구조 개혁”이라며 “지역병원의 획기적 역량 강화, 의료체계 왜곡을 막는 비급여 적정 관리 및 실손보험 개선, 의료사고 안전망 강화 등 2차 실행방안이 현장을 변화시킬 수 있도록 과감하고 신속하게 추진해야 한다”라고 강조했다.

조규홍 보건복지부 장관은 “지역 2차 병원 역량 강화, 의료사고안전망 구축은 의료계도 시급한 과제다. 비급여·실손보험 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려는 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴해 수용성과 실효성을 높일 계획”이라며 “의료개혁의 과감하고 신속한 이행을 통해 미래 의료 주역인 의대생, 전공의 등이 활약할 더 나은 미래 의료로 나아갈 수 있을 것”이라고 말했다.